医療保険の保障適用範囲について知りたい！保障内容を決める際のポイントも解説

少子高齢化が進む日本では、老後の生活に備え医療保険への加入を検討する人が増えてきている。

しかし、実際には医療保険の保障がどこまで適用されるのか、公的医療保険制度との違いはどこか、明確に理解している方は少ないだろう。

また、保障内容を決める際にどの要点を重視すべきか、悩む人もいるだろう。

そこで本記事では、医療保険の保障適用範囲と保障内容を決める際に重視すべきポイント、さらに医療保険と合わせて利用するべき保険について解説する。

ぜひ参考にして自分に必要な保障内容を判断できるようになってほしい。

医療保険の保障はどこまで適用されるのか

医療保険は、公的医療保険と民間医療保険に大別される。

いずれも医療費用負担を軽減するための保険だが、適用となる範囲は異なる。

まずは、公的医療保険と民間医療保険の適用範囲などを解説する。

公的医療保険の適用範囲

公的医療保険は、保険診療機関として厚生労働省から指定を受けている医療機関において、医師や看護師から治療を受けたときに適用される。

大規模な総合病院や町中にあるクリニック・調剤薬局で診療を受けるときや、薬の処方を受けるときは、公的医療保険が適用となる。

公的医療保険では、自己負担割合を3割に抑えられる仕組みとなっている。

例えば、スポーツをしていたときに肉離れを起こし、整形外科で治療を受けたときに支払う医療費には公的医療保険が適用される。

医師の判断に基づいて湿布が処方されたときも、3割の自己負担で済む。

公的医療保険の適用となるのは、医師や看護師が「ケガ・病気の治療で必要」と判断した治療に限られる。

なお、公的医療保険では、自分が負担する医療費は「原則として3割」だ。

日本は国民皆保険制度を敷いているため、全国民が何らかの公的医療保険に加入している。

ケガをしたときや体調不良になったときに医療機関を受診したら、自己負担は3割で収まる。

民間の医療保険が保障する内容

各保険会社は公的医療保険の上乗せとなる医療保険を販売している。

いわゆる「民間の医療保険」だが、公的医療保険ではカバーされない医療費をカバーしてくれる。

具体的には、下記のように公的医療保険ではカバーされない医療費支出に関しては、医療保険で備えることが可能だ。

民間の医療保険に加入することで医療費負担の増大に備えることが可能だ。

突発的なケガや病気による入院を強いられたときに、「医療費を払えるか」という経済的に不安がある方にとって、民間の医療保険は加入を検討する価値があるだろう。

一方、医療保険に加入すれば保険料を負担する必要がある。なお、多くの医療保険は解約返戻金の受け取れない「掛け捨て型」が主流であることから、保険料は適正な額に設定することを心がけよう。

医療保険の保険料を抑える一つの方法としては、保障期間がある一定の期間に定められた「定期型」に加入することが挙げられる。

この医療保険が満期を迎えると、更新、もしくは解約した上で新たな保険に契約することも可能だ。その際は、責任開始日を確認し、医療保険の保障がいつから受けられるのか、空白期間はないかを必ずチェックしよう。

保障範囲を広げる特約について

民間の医療保険には、ベースとなる基本保障に加えて「特約」というオプションがついている。

特約はオプションなので、不要であればつける必要はない。

しかし、備えたいリスクがある場合は追加で加入することで、より医療費負担に手厚く備えることができる。

なお、「特約だけ」加入することはできないため、必ず基本保障の上乗せとして加入しなければならない。

具体的には、下記のような特約があげられる。

特約をつけると保障を手厚くできる一方で、保険料も高くなってしまう点には注意したい。

特約に関する保険料は安くても、長期的に見れば高額な出費になることも十分考えられる。

また、上記で取り上げたような疾病に対しては、「三大疾病医療保険」や「七大疾病医療保険」などの特定疾病医療保険で備えることもできる。

本当に必要な特約かどうかを考えたうえで、付加するべきか判断することが大切になるだろう。

医療保険への加入を検討するべき人の特徴

民間の医療保険への加入を検討すべき人の特徴を列挙する。

家系や遺伝的に、疾病リスクが高い人は民間の医療保険への加入を検討すると良いだろう。

また、漠然と「将来長期的に入院したらどうしよう」と考えている方も、医療保険に加入すれば安心感を得られる。

あわせて、高額な医療費が発生したときに費用をまかなえる資力がない人も、加入を検討すると良いだろう。

医療保険の保障内容を決める際に重視すべきポイント

「公的な医療保険だけでは保障が十分ではない」と考えている方は、民間の医療保険の加入を検討しよう。

各保険会社がそれぞれ医療保険を取り扱っており、特徴や保険料は異なる。

ミスマッチを起こさないためにも、どのようなプランなのか、医療保険の保障内容や給付金などを事前に確認することが欠かせない。

以下で、民間医療保険を契約するにあたり、意識するべきポイントを解説する。

入院給付金の日額が必要な額になっているか

各民間医療保険には、主契約のベースとなる「入院給付金」が決められている。

「1日当たり5,000円、10,000円」のいずれかから選択する保険商品や「1,000円単位で自分で決定でできる」という保険商品など多様だ。

入院したときに発生する差額ベッド代や食事代に関しては全額自己負担になることから、入院すると想像以上に医療費がかかるケースが多い。

入院給付金が安ければ保険料も安くなるが、その分保障が手薄になってしまう。

公益財団法人生命保険文化センターが行った「令和4年度 生活保障に関する調査」によると、令和4年から過去5年の間に入院した人が「入院に関して支払った自己負担額の平均」は19万8,000円だった。

あくまでも目安にはなるが、貯蓄状況などを鑑みて「約20万円の自己負担のうち、いくらまで保険で備えておきたいか」をイメージして入院給付金額を決めるといいだろう。

一方、近年では医療技術の進歩などの要因から入院日数が短縮傾向にある。

長期入院に備える医療保険では保険料がもったいない、などと考える人にとっては、入院一時金を活用するなどの選択肢が有効になる可能性もある。

自分にとって必要な保障は何なのか、医療保険の選び方や必要保障額の決め方についてはそれぞれ以下の記事でも解説している。詳しく知りたいという方はぜひ参考にして保険選びに役立ててほしい。

支払限度日数や日帰り入院に関する規定

各保険会社の医療保険によって、支払限度日数や日帰り入院に関する規定が異なる。

保険によって支払限度日数が「60日まで」「120日まで」「通算して1095日まで」という限度日数を設けているため、事前に確認しよう。

また、特約を付加すれば「日数無制限で保障」という保険商品もあるため、必要に応じて付加するといいだろう。

近年は「日帰り入院から保障」という医療保険が増えているが、きちんと確認することが欠かせない。

保険商品によっては「5日以内の入院以外は給付対象外」などの条件があるからだ。

このように、万一の際に保険金・給付金の対象外となってしまうと、せっかく保険に加入した意味がなくなってしまう。

支払限度日数や日帰り入院に関する規定は必ず確認し、医療費負担に備えておこう。

自分に必要な特約を考える

民間の医療保険のメリットは、特約というオプションを通じて保障内容をカスタマイズできる点にある。

医療保険を契約する際には、自分の必要な特約を考えることも大切だ。

特約を上手に活用することで、特定の疾病に対する備えを厚くできる。

その結果、将来的に疾病に罹患しても経済的な不安を軽減できるだろう。

例えば、遺伝的にがんをはじめとした三大疾病に罹患するリスクが高い場合は、がん特約や三大疾病特約を付加するといいだろう。

ほかにも、まだ保険適用されていない高度な医療を受けたいという人は先進医療特約を付加し、子宮がんなど女性特有の疾病に備えたいという人は女性疾病特約を付加することを検討しよう。

特約の保険料を単独で見ると安いが、やみくもに入るのはおすすめしない。

本来備えなくても問題ないリスクに備えるのは合理的ではないし、保険料を無駄に払うことになる。

入院給付金や給付金の支払限度日数なども重要だが、特約についてきちんと検討することも欠かせない。

医療保険と併用するべき保険とは

医療保険は「医療費負担の増大」に備えられる保険だ。

医療保険だけでは、収入の減少や家族の生活を守るのに不十分というケースもあるだろう。

自分に万が一のことが起こったときに備えるには、必要に応じて医療保険以外の保険への加入も検討する必要がある。

以下で、医療保険と併用するべき保険について解説する。

死亡保険

死亡保険は、被保険者の死亡や高度障害状態に備えられる保険だ。

一部、死亡保障を備えた医療保険も販売されてはいるものの、一般的には医療保障を医療保険で、死亡保障は死亡保険で備えるケースがほとんとだ。

世帯の中で収入を稼いでいる人を被保険者にすれば、万が一の事態が起きても家族の生活を経済的に守ることができる。

医療保険に加入すれば本人の医療費負担を抑えられるが、家族に対する保障はない。

死亡保険は「家族の生活保障」が主眼にあるため、「自分が死んだら家族が困る」という人は加入を検討するといいだろう。

特に、子どもが小さい家庭や子どもが複数人いる家庭においては、教育資金を工面しなければならない。

死亡保険の中でも、掛け捨て型の保険を活用すれば安い保険料で大きな保障を得られる。

専業主婦（夫）世帯や子どもがいる家庭において必要性が高いといえるため、必要に応じて加入を検討しよう。

がん保険

がん保険は、がんの保障に特化している保険だ。医療保険の中にはがんもカバーしている商品があるが、保障内容が薄いのが一般的だ。

がん保険は「がん診断一時金」「がん入院給付金」「先進医療給付金」「通院給付金」など、がん治療に関するさまざまな費用をカバーしてくれる。

がんに罹患すると、抗がん剤治療などを継続する必要があり、場合によっては高額な費用が必要となる。

しかし、がん保険に加入すれば入院や通院に関する費用を幅広くカバーしてくれる。

医療保険は疾病に関係なく保障してくれるため「浅く広い」保険だが、がん保険は「狭く深い」保険と言えるだろう。

がん保険では、がん以外のケガや病気は保障しておらず、給付金の支払いが限定されることから、一般的に医療保険よりも保険料が安い。

「幅広い疾病に対する備えが欲しいけど、家系的にがんになるリスクが高い」という人は、医療保険とがん保険の両方に加入するのもアリだ。

公的医療保険と民間医療保険に加えて、がん保険にも加入すれば医療費負担への備えが厚くなり、安心感を得られるだろう。

収入保障保険

収入保障保険とは、被保険者に死亡や高度障害などの万が一の事態が起こったとき、遺族に対して毎月一定額の年金や給付金が支払われる保険だ。

死亡や高度障害に備えられる点は死亡保険と共通しているが、保険金の支払われ方に違いがある。

死亡保険の場合は、決められた保険金がまとめて遺族に支払われる。

保険金が3,000万円の場合、3,000万円が遺族（多くは配偶者）に支払われ、「お金のやりくりは自分でやる」必要がある。

一方で、収入保障保険は毎月一定額の保険金が、保険期間が終わるまで年金形式で支払われる。

受け取れる保険金は契約時に月額で設定し、死亡または高度障害状態に該当したときから、保険期間満了まで受け取りが続く。

遺族の人が「まとまったお金を管理できる自信がない」というケースでは、死亡保険よりも収入保障保険のほうが適している可能性が高い。

また、収入保障保険は、保険期間が経過する度に受け取れる給付金が減少するため、死亡保険よりも保険料を抑えられるケースが多い。

遺族のお金の扱い方や保険料などの要素を勘案して、死亡保険と比較検討するといいだろう。

まとめ

本記事では、医療保険の保障適用範囲と保障内容を決める際に重視すべきポイント、さらに医療保険と合わせて利用するべき保険について解説した。

医療保険は、公的医療保険制度で賄いきれない費用を保障する役割をもつ。

また、特約をつけることで保障内容をより充実させることもできる。

保障内容を決める際には、入院給付金の日額や、給付金が支払われる入院の限度日数を重視すべきだろう。

また、医療保険で補えない部分をがん保険で補ったり、死亡保険で家族への保障を別に用意することも大事になる。

もし、自分や家族に必要な保障を正しく備えられるか不安だという方がいれば、保険のプロに相談することも検討してほしい。

一人一人に合ったアドバイスをもらうことで、あなたに必要な保障を的確に選択することができるはずだ。

また、保険のプロは数多く存在し、その中から自分にとって最適な担当を見つけるのは難しいだろう。

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